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探究术中患者低体温的危险因素与防护对策

发布时间:2020-03-10 09:36所属分类:医学论文浏览:193次

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 摘    要: 通过对影响患者术中低体温的心理、入室体温、能量摄入、高危人群、特殊类手术、环境温度、对体温管理不重视等危险因素和术前评估与心理护理、引入快速康复理念、关注特殊人群、加强保温措施及管理等防护措施进行综述,以提高医护人员对术中低体温防护意识,并有预见性地采取有效综合措施,真正的将低体温危害降到最低。

探究术中患者低体温的危险因素与防护对策

  关键词: 手术; 低体温; 危险因素; 防护措施;

  手术患者术中鼻咽温度低于36 ℃定义为低体温,发生率达50%~90%[1]。低体温可引起患者寒颤不适,增加机体耗氧量、术中出血和切开感染率,影响循环系统和中枢神经系统等,其中对心血管系统影响最大[2]。低体温对患者危害极大,影响术后康复,降低手术疗效甚至威胁生命安全,已成为医护工作者广泛关注的热点问题。为了更好地为同行提供循证依据,通过文献回顾,对手术患者术中低体温的危险因素和防护措施新进展综述如下。

  1、 术中患者低体温的危险因素

  1.1、 心理因素

  患者对手术知识缺乏、既往手术史有不良体验、对手术创伤担忧,尤其手术过程中处于清醒状态的患者,都会出现焦虑、紧张等心理。而焦虑会影响微循环和回心血量,容易发生低体温[3]。

  1.2、 入室体温

  张倩等[1]研究显示,胸科手术患者术中低体温发生率达78.3%, logistic回归分析显示,入室体温较低(OR值0.074,P<0.05)是患者术中低体温的独立危险因素。入室体温高低与麻醉后第一小时体温高低有关。术前体温偏低的患者,核心温度与外周温度梯度较大,核心热量再分布增加,容易发生低体温。手术开始时核心体温<36.5 ℃的患者术中低体温发生率是体温>36.5 ℃患者的20倍[4]。

  1.3、 能量摄入不足

  为了确保胃排空,在麻醉时预防返流误吸,择期手术传统要求患者术前24∶00后禁食禁饮。长时间禁食禁饮会致摄入量不足,使患者发生能量代谢障碍产生低体温和寒颤。

 

  1.4、 高危人群

  老年患者体温调节功能减退且多合并慢性病,加上麻醉、术中大量冲洗液、截石位双下肢覆盖困难,容易出现术中低体温[5];而年龄越大,其耐受越差,代偿能力不足,核心温度下降更快[6];发生率高达50%~90%,严重影响手术效果和生活质量。小儿由于体温调节中枢发育未成熟,体表面积相对较大,散热快,皮下脂肪少,有较少的绝热层,加之身体比例特殊,当环境温度较低时易发生低体温[7]。年龄<1岁的婴儿常温下手术时间1 h,体温可降0.5 ℃,手术时间>2 h可降3~4 ℃。急诊手术患者由于术前准备不完善、手术室预热不充分、水电解质混乱等病理状况无法有效纠正、手术时间长、输入量大等原因,致体温丧失严重,是低体温高危人群。

  1.5、 特殊类手术缺乏相关护理指南

  开胸、开腹手术,创面与暴露面积大,在常规保温下低体温发生率达78.3%[1];后路腰椎手术过程中需要使用冰盐水和大量的生理盐水冲洗骨屑,常规保温措施易诱发术中低体温[8];泌尿外科手术、妇科宫腔镜手术为了确保术野清晰,术中会使用大量冲洗液,冲洗液经常会溢出,浸湿手术铺巾,也易引起低体温[9]。有研究[10]表明,多数手术室已经对围手术期体温保护重视,但缺乏相关护理指南。

  1.6、 环境温度

  环境温度直接影响机体温度。谢言虎等[11]研究显示,当室温<22 ℃,低体温发生率明显上升,随着室温升高,发生率逐渐下降,认为室温是低体温的独立危险因素。

  1.6.1、 病区环境

  患者术前更换的手术病服比较宽松,不如平时的贴身衣服保暖,很容易产生寒冷的感觉[12]。

  1.6.2、 手术室环境

  手术间空气过滤器一般安装在手术台上方,空气对流可带走机体热量,使对流散热由正常的12%上升至61%[13];同时22~25 ℃的低温环境增加了机体辐射、传导散热,使体温下降[14]。

  1.6.3、 PACU环境

  手术结束后,患者需要在PACU停留一段时间,在更换转运床的过程中由于担心各种管道被意外拔出,护士会把患者的盖被暂时拿走,发生医源性躯体暴露,患者瞬间接触寒冷空气,容易发生寒颤。

  1.7、 对体温管理不重视

  体温监测作为围手术期重要生命体征,WHO于2015年已将围术期体温监测列入外科安全检验表(Surgical safety checklist)中[15],但目前为止并未受到足够重视[2]。虽然采用了被动或者主动保温的方法,但是没有常规监测术中核心体温变化,对术中低体温的发生未能及时发现和作尽快复温处理。

  2、 术中患者低体温的防护措施

  2.1、 多学科团队协作(Multiple disciplinary team,MDT)团队对患者进行术前评估和心理护理

  研究[16]表明,医护团队联合通过积极主动的术前访视能降低手术患者的焦虑程度优于医、护单独宣教。通过成立MDT团队设定访视方案,由手术室专科护士负责联系麻醉医生和病房护士三方共同进行术前宣教,了解患者需求。手术室管理者要重视患者心理护理,安排护理人员术中全程陪伴与护理[17]。

  2.2、 给患者预保温,维持体温在正常范围的较高值

  预保温是指在麻醉诱导前,对机体外周组织或皮肤表面进行加温,增加外周组织热量,降低外周与核心的温度梯度,减少温度再分布;全麻后第1个小时,核心体温可降1.0~1.5 ℃,其中约81%是因机体温度再分布导致的;预保温是目前唯一被证明可有效阻止患者麻醉后第1个小时内围手术期低体温的措施[18]。目前多推荐使用充气加热毯,但由于耗材较贵,很难在临床中广泛推广使用。本科室研制的手术床(专利号:ZL 2013 2 0179808.1),在手术床垫内埋设有双排渐开螺旋线形状设置的软管,通过将热水循环流动,源源不断补充热量,起到恒温保暖作用。在麻醉前提前开启将温度调节至32~36 ℃预热手术床单元,并持续保温至离开手术间,可有效降低术中低体温发生,且制作简单,成本低,不需要增加患者的任何费用,在我院所有的手术患者广泛使用,效果良好[19]。

  2.3、 引入快速康复理念——避免长时间禁食禁饮

  快速康复外科理念[20]认为,术前严格禁食,目的是预防可能出现返流和误吸,但术前禁水8 h或更长会导致患者术后发生很多不良反应和并发症。现代麻醉技术的进展,已大大降低了全身麻醉诱导、插管和拔管时返流和误吸。手术团队加强沟通,在保证肠道准备效果的基础上,尽量缩短患者禁食禁饮时间,减少能量消耗对机体不利的刺激[20];章扬等[22]研究发现,糖预处理能有效减少术中低体温的发生,方法是让患者在术前晚上20∶00~22∶00口服800 mL和术前2 h口服400 mL糖预处理液(每100 mL含糖12.5 g,285 mOsm/kg)。病房护士合理规划护理工作,对手术患者优先在术前2 h进行静脉输注液体,以增加储热作用防止低体温。

  2.4、 关注特殊人群

  要特别关注老年人、婴幼儿和急诊手术患者,尤其是该类特殊人群中手术时间长、输液量大的患者,要执行高标准的综合保温措施。

  2.4.1、 动态调节室温

  术前室温老年患者调节在27~30 ℃,新生儿和早产儿调节在27~29 ℃[23],并维持至铺巾完毕。手术后第1个小时老年人及婴幼儿可调至26 ℃[13],术中再进行动态调节,但不宜低于24 ℃。

  2.4.2、 动态调节加热设备温度

  患儿进入手术室1 h内,加温毯温度设定在高档(43 ℃),可预防热量再分布引起的低体温,1 h后调为中档(38 ℃),可避免患儿不适和发生热损失[7]。

  2.4.3、 加温输液输血

  将输液输血设定温度为37℃,对严重创伤患者的凝血酶原时间、低体温和寒颤发生有一定的改善[24]。并根据“零”平衡输液方案或目标导向液体治疗控制液体入量,避免过多的液体带走机体热量。

  2.4.4、 保持冲洗液有效温度

  加温冲洗液使用过程中要避免取出后在手术间等待使用逐渐降温的问题。本院利用手术间原有液体存放柜进行改造,发明了手术室液体恒温箱(专利号:ZL 2014 2 0386629.X)可将液体加温至35~37 ℃,即用即取,解决了液体使用前降温的问题,也减少了巡回护士进出手术间的频次。

  2.5、 激发护理创新思维,使用恰当、科学的个性化保温措施

  护理管理人员要激发护理人员的创新思维,通过情境模拟培训法,对术中低体温护理行为进行指导,有利于提高护士相关护理知识与技能,提升整个护理团队预防术中低体温的意识[25],从而寻求最恰当、最科学的护理方法,降低术中低体温发生。李雪清等[26]等研制的数字化水暖床应用于食管癌根治术中,降低了术中低体温发生,提高患者舒适度;王明铃等[27]自制马蹄垫联合脑外科贴膜在椎间孔镜手术中,有效防止术中低体温、术后寒颤的发生;李雪清等[28]自行设计标本收集器,能够减少泌尿外科手术冲洗液及血液的溢出,避免引起患者不适,防止术中低体温发生。

  2.6、 加强保温细节管理

  护送患者入手术室途中全程保暖,减少体表暴露,给予足够包裹。可使用双层棉被,戴头套、下肢穿弹力袜、穿脚套足低贴加温贴[8]。手术床单元提前预热,让患者躺在手术床上感觉温暖舒适并持续至术毕,使患者始终处于一个温暖的环境。术中摆放手术体位应注意遮盖,避免不必要的暴露,尤其是术中侧卧位、俯卧位、截石位的患者,由于身体部位悬空,冷空气容易影响体表温度。巡回护士要轻柔按压被子,让被子舒适贴服患者身体。术后过PACU转运床前,把管道整理好,做好二级以上的固定可预防管道意外拔出,让患者继续使用术中的盖被,减少多次更换带来寒冷的感觉。

  2.7、 重视体温管理,持续术中患者体温监测

  重视术中体温管理,及时发现低体温的发生,并采取有效的措施进行处理。有研究[29]表明,术中发生低体温,如果能尽快恢复,会对患者的危害降到最低,利于早期康复。全麻手术患者可使用鼻咽温、肛温等监测,非全麻手术和复苏后患者,可使用新型无线体温传感器测量腋窝温度,可能代表非心脏手术患者的核心体温。

  3、 小结

  引起术中低体温的危险因素既有内环境因素如患者心理因素、年龄、能量不足等,也有外环境因素如室温过低、输入未加温的液体与术中体表及体腔长时间暴露等。可见,任何单一的防护措施均难以达到预期的效果。这就要求医护人员术前做好评估,有预见性地采取有效综合措施;术中监测患者核心温度,及时发现低体温发生并调整保温措施,全程呵护患者,最大限度地降低术中低体温对患者造成的危害。

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