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浅谈中医视角脓毒症心肌损伤的病理及治疗方法

发布时间:2020-11-30 16:06所属分类:医学论文浏览:156次

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 摘    要: 脓毒症近年来发病趋势呈上升状态,其发病机制尚不清楚,但心肌是其发病首发靶器官,因此临床上常并发的心肌损障碍(SIMD),临床医学认为与toll样受体、PI3K/Akt信号转导通路等有关。中医学从辨证论治的角度出发,认为SIMD的产生与热毒、瘀血、痰浊、正虚等因素有关。因此,主张采取清热解毒,益气养阴、化瘀通络,扶正固脱的治疗原则,且临床上往往收到一定成效,副作用小。

浅谈中医视角脓毒症心肌损伤的病理及治疗方法

  关键词: 脓毒症; 心肌损伤; 中医; 辨证论治;

  Abstract: The incidence of sepsis has been on the rise in recent years, and its pathogenesis is unclear, but the myocardium is the first target organ of its onset. Therefore, clinically complicated myocardial damage disorder (SIMD) is considered to be similar to toll in clinical medicine. Body, PI3K/Akt signal transduction pathway, etc. From the perspective of syndrome differentiation and treatment, Chinese medicine believes that the generation of SIMD is related to factors such as heat toxicity, blood stasis, phlegm turbidity, and positive deficiency. Therefore, it advocates the treatment principles of clearing away heat and detoxification, nourishing qi and nourishing yin, dissolving blood stasis and tonifying the collaterals, and supporting rectification and solidification, and it often receives certain results in clinic and has few side effects.

  Keyword: sepsis; myocardial injury; traditional Chinese medicine; treatment based on syndrome differentiation;

  脓毒症属于临床医学病症范畴,以感染为致病因素,引发的全身炎症反应综合症。真菌、细菌、寄生虫及病毒等是主要感染病原微生物。近年发布的脓毒症3.0版本中最新诊断标准指出,脓毒症主要由于感染导致器官功能障碍,且器官功能障碍以SOFA分数≥2分为诊断依据[1]。脓毒症的患病率为288/10万人/年,近年来其患病率呈上升趋势,据报道全球每年大约有530万例患者死于脓毒症或重度脓毒症[2]。近年来,临床抗感染治疗和器官支持技术有了一定的进展,但其病死率仍高达20%~80%[3]。脓毒症死亡的主要原因是器官功能损伤[4],其中心肌损伤是引起脓毒症患者死亡的重要原因之一[5],此类患者临床称之为脓毒症合并心肌功能障碍(sepsis-induced myocardial dysfunction,SIMD)。脓毒症能够引起明显的心肌损伤,目前尚未完全清晰了解其致病机制,但主要与分子、代谢、遗传和血流动力学等多方面关系密切。

  脓毒症是临床医学疾病概念,中医学与之相对应的属“温病”“瘟疫”“热毒”范畴。脓毒症常见有多器官损伤,中医学在此认识基础上,以整体观念出发,辨证论治,促进调节机阴阳平衡,个体化治疗与当代临床医学结合。笔者通过从总结SIMD临床医学认识出发,结合中医辨证论治观点,对其病因病机进行阐发,希冀为今后脓毒症中西医结合治疗抛砖引玉。

  1 、西医对SIMD的认识

  现代研究发现,脓毒症所引起的心脏功能受损,可能与心肌线粒体有关。脓毒症中毒因素为外源性,而非内源性。感染革兰氏阴性杆菌是引起脓毒症的主要原因,革兰阴性菌细菌壁的成分为细菌内毒素,内毒素是脓毒症多脏器功能衰竭发生发展中的关键因素。脓毒症、感染性休克患者的心肌存在Toll样受体 (Toll - like receptor,TLR)表达,内毒素的产生,导致心肌细胞IL - 1β产生和TNF – α分泌增加,从而升高 TLR mRNA水平,引起心肌收缩性降低[6]。而机体心肌TLR4缺乏表达的则会减弱对内毒素的反应,降低内毒素对心肌功能的影响[7]。心肌TLR4的表达会激活IFN-β和MyD88,从而调节PI3K/Akt信号转导[8],心肌细胞的生长和生存由PI13K/Akt信号转导通路调控,PI13K/Akt信号转导通路活化时,可以抑制心肌细胞的凋亡。血清TNF-α、IL-1β浓度受增心肌TLR介导的信号转导通路调节,该通路能够引起血清TNF-α、IL-1β浓度增加,从而引发心肌线粒体功能障碍。与此同时,TNF-α能够与心肌细胞膜特异性受体结合,使得内质网释放钙离子,由于钙离子过多释放,增加心肌线粒体钙离子的内流,线粒体内钙离子积聚,导致钙超负荷,最终使心肌线粒体肿胀、破坏[8]。此外,TNF-α是心肌线粒体凋亡信号,能够引起心肌线粒体凋亡,导致患者心肌线粒体通透性转换孔状态呈高通透性,引起H+内流,导致线粒体膜电位缺失,最终线粒体肿胀、破裂[8]。由于外源性毒素的产生,诱发内毒素分泌,激活机体内的信号转到通路,加速心肌线粒体的破坏是引起脓毒症心肌功能障碍的主要原因。
 

  2 、中医对SIMD的病因病机认识

  2.1、 温毒内蕴,耗气伤阴

  当下,对于SIMD的认识,认为其瘀正虚、热毒、瘀血等关系密切。脓毒症在中医学属于“温病”“瘟疫”“热毒”范畴。温毒之邪,传变迅猛,可由卫分进一步内传至营分和血分,营分血分是温病发病周期中热邪深重的阶段[9,10]。邪入营血,营阴受损,扰及心神,故临床常见脓毒症患者高热咽干、神昏谵妄、斑疹隐隐。热为火之极,易于妄动,入血分则动血耗血,出现导致便血、尿血。热邪乖乱,迫血妄行,耗伤精血,脏腑失于充养,导致衰竭。邪热扰乱心神,心神受扰,心主血脉,血失生化;肝藏魂,魂魄不主,失于藏血,加重衄血;耗竭真阴,累及肾阴[11,12]。因此,脓毒症主要病位在心、肝、肾。

  2.2 、清降失和,化生内毒

  叶天士认为“温邪上受,首先犯肺”。肺为娇脏、为华盖,其开窍于鼻,外感温毒之邪最易上攻于肺。肺主宣发与肃降,肺感邪毒,失于肃降,治节不主,清浊失布,热毒之邪蕴积于肺,脏腑失于清养[13]。宣肃并举是中医五脏学说中肺脏的一大生理特点,清降失和,宣发亦无所住,体内浊气无法与外界清气进行正常交换,蕴积之热毒无以外达,久之,化为内生之毒。此时,若病情迁延不愈,或患者素体本虚,正气亏耗,复易感六淫、疫疠之邪,夹杂内生毒邪,加剧病情变化。

  2.3 、煎熬津液,炼液生痰

  肺主一身之气,通调水道,宣发肃降,输布津液。外感邪热之毒,首犯肺卫,失于宣肃,治节无权,化生内生邪毒,津液聚集,热势乖张,煎熬津液,炼液成痰。此外,真阴受损,虚火上灼,进一步加剧痰邪的产生。痰借火势,火与痰并,痰热互结,外而走窜经络,内而五脏六腑,阻遏脏腑精气化生,加剧脏腑衰竭。

  2.4、瘀热互结,气血失运

  毒热内盛,正气未衰,邪正相互交争,损伤肺卫,炼液成痰,痰热互结,阻遏人体气机的正常条畅。在热邪传变过程中,热势羁留于营分,日久,营阴受损,煎熬津液,血运受阻,瘀热互结[14]。“瘀热”是“瘀”和“热”是两种不同的病理因素,二者相互博结,产生新的性质不同于各自原病理因素特点的复合性病理因素。脓毒症患者热势壅盛,属温毒,瘀血则为继发性病理因素,脓毒症患者,由于血热而化瘀。无形之热附着于有形之瘀,深入脏腑,阻遏气血运行。

  3 、中医对SIMD的治则与治法

  3.1 、清热解毒,益气养阴

  脓毒症的发病属温毒范畴,其病机在于邪毒热盛,内传营血,耗伤营阴,正气亏损耗伤气阴。正邪相争,热毒内蕴,炼液成痰,营卫气血运行不畅,血热化瘀,阻滞脉络,脏腑精血津液耗伤亏损,无以为继,导致衰竭,正气不足。此为本虚标实之证,故治当以清热解毒治其标,益气养阴扶其正,标本同治。临床上对于治疗SIMD患者,相比于单纯采用β受体阻断剂等西医治疗,配合运用参麦注射液治疗的患者,其临床有效率和病程周期明显优于西医治疗组[15]。

  3.2、 化瘀通络,扶正固本

  脓毒症后期,随着病情的深入,热势乖张,由热化瘀,热邪与瘀血互结,阻遏全身气血运行。患者素体正虚、阴阳失和,营卫不足,经络失于濡养和固护,“正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚”,由于正气的亏损,给邪气以可乘之机。邪气藉由经络,自外而内,深入脏腑,诱发脏腑器官的衰竭。临床研究表明,对于瘀热互结的患者,采取化瘀通络法,对于改善患者血流动力学与心肌损伤有明显效果。具有一定的可行性与有效性[16]。

  4 、结语

  尽管目前对于脓毒症心肌损伤的发病机制尚未明确,中医学无此病名,但万变不离其宗,临床上应从中医学辨证论治和整体的观念出发,对于脓毒症心肌损伤出现的虚、毒、瘀、痰等病邪,采取清热解毒,益气养阴、化瘀通络,扶正固脱的治疗原则,往往会收到一定的疗效,且副作用小,临床上值得进一步研究和推广。
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