探讨复合硬膜外麻醉对老年腹部手术患者肺功能与术后的影响

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摘要：目的 探讨全身麻醉复合硬膜外麻醉对老年腹部手术患者肺功能与术后认知功能的影响。方法 选取2018年3月-2019年3月于鄱阳湖城医院行腹部手术的老年患者40例，按照入院顺序分为对照组和观察组，各20例。对照组术前实施全身麻醉，观察组术前实施全身麻醉复合硬膜外麻醉。比较两组手术前后肺功能指标〔最大自主通气量-分钟通气量（MVV-VE）/第一秒用力呼气容积（FEV1），MVV/FEV1,残气量（RV）/总肺容量（TLC）〕，手术前后简易精神状况监测量表（MMSE）评分，术后认知功能障碍（POCD）发生率。结果 术前两组（MVV-VE）/FEV1、MVV/FEV1、RV/TLC比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后1 d观察组（MVV-VE）/FEV1、MVV/FEV1高于对照组，RV/TLC低于对照组（P<0.05）。术前两组MMSE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3 h、6 h、1 d、3 d、7 d观察组MMSE评分高于对照组（P<0.05）。术后3 h、6 h、1 d、3 d观察组POCD发生率低于对照组（P<0.05）。结论 全身麻醉复合硬膜外麻醉对老年腹部手术患者肺功能与术后认知功能的影响较小。

　　关键词：麻醉，全身； 硬膜外麻醉； 腹部手术； 肺功能； 认知功能；

　　腹部手术是临床上最重要的一种治疗方式，而麻醉环节作为手术治疗中最重要的一个环节，麻醉效果直接关系手术的治疗效果。因老年患者机体功能正处于退化状态，且常合并各种基础性疾病。因此，手术过程中不可避免地会对患者机体带来强烈的应激反应，导致其肺部功能受到损伤，如：通气功能异常、限制性功能障碍、肺活量低等[1].同时，患者在术后受到麻醉药物的影响，常出现一定的认知功能障碍（POCD），进而导致患者出现记忆力受损等现象。因此，在对老年患者进行手术前，必须要积极寻求一种良好的麻醉方式，以最大限度地降低对其肺功能、认知功能的影响[2,3].本研究旨在探讨全身麻醉复合硬膜外麻醉对老年腹部手术患者肺功能与和术后认知功能的影响，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选取2018年3月-2019年3月于鄱阳湖城医院行腹部手术的老年患者40例，纳入标准：（1）均接受腹部手术，并符合手术指征；（2）经术前常规检查，显示正常；（3）年龄>65岁；（4）患者知晓本研究，并自愿参与其中。排除标准：（1）呼吸功能不全、肺部感染者；（2）既往肺部手术史；（3）凝血功能异常者；（4）严重肝肾功能疾病者；（5）血液系统疾病者；（6）不配合研究者[3].按照入院顺序将所有患者分为对照组和观察组，各20例。对照组中男8例，女12例；年龄65~83岁，平均（75.5±10.5）岁；行肝胆手术13例，胃肠道手术1例，肾脏手术4例，子宫手术1例，前列腺手术1例。观察组中男9例，女11例；年龄65~80岁，平均（76.0±11.0）岁；行肝胆手术12例，胃肠道手术1例，肾脏手术4例，腰椎手术1例，前列腺手术2例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

　　1.2 方法

　　术前12 h两组均禁食，并于术前0.5 h肌肉注射硫酸阿托品注射液（天津金耀药业股份有限公司生产，国药准字H12020382;规格：1 ml:0.5 mg）0.5 mg;地西泮注射液（天津金耀药业有限公司生产，国药准字H12020957;规格：2 ml:10 mg）10 mg;患者进入手术室后，建立静脉通道，并按照10 ml·kg-1·h-1静脉滴注乳酸林格氏液（湖南科伦制药有限公司生产；国药准字H20067464;规格：500 ml）进行扩容。在此基础上，观察组术前实施全身麻醉复合硬膜外麻醉：患者取左侧卧位，并于椎间进行穿刺，并置入3 cm硬膜外导管，对其固定后，经导管注入4 ml 1.5%盐酸利多卡因注射液[上海现代哈森（商丘）药业有限公司生产，国药准字H20173160;规格：5 ml:100 mg],确定导管处于硬膜外腔；5 min后追加3 ml利多卡因，确定麻醉平面后进行全身麻醉。然后对患者进行静脉注射咪达唑仑（宜昌人福药业有限责任公司生产；国药准字H20067040;规格：2 ml:2 mg），剂量为0.05~0.10 mg/kg;枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20054172;规格：1 ml:50μg），剂量为0.3~0.4 mg/kg;注射用苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司生产；国药准字H20060869;规格：10瓶/盒），剂量为0.3 mg/kg.麻醉诱导后，对换进行器官插管及机械通气；手术过程中，对患者进行麻醉维持，药物为丙泊酚（西安力邦制药有限公司生产；国药准字19990282m;规格：20 ml:200 mg），剂量为6~100 mg·kg-1·h-1,瑞芬太尼（宜昌人福药业有限公司生产；国药准字H20030199;规格：2 mg），剂量为0.1~0.125g·kg-1·h-1.对照组实施全身麻醉，其麻醉方式与观察组相同。

　　1.3 观察指标

　　（1）比较两组手术前后肺功能指标，包括：最大自主通气量（MVV）、分钟通气量（VE）、第一秒用力呼气容积（FEV1）、残气量（RV）、总肺容量（TLC），并计算（MVV-VE）/FEV1,MVV/FEV1,RV/TLC.（2）比较两组手术前后简易精神状况监测量表（MMSE）评分，评分越高表明患者认知功能越好[4].（3）比较两组术后POCD发生率。

　　1.4 统计学方法

　　采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以相对数表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 肺功能指标

　　术前两组（MVV-VE）/FEV1、MVV/FEV1、RV/TLC比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后观察组（MVV-VE）/FEV1、MVV/FEV1高于对照组，RV/TLC低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05,见表1）。

　　2.2 MMSE评分

　　术前两组MMSE评分评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3 h、6 h、1 d、3 d、7 d观察组MMSE评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05,见表2）。

　　2.3 POCD发生率

　　术后3 h、6 h、1 d、3 d观察组POCD发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05,见表3）。

　　表3 两组POCD发生率比较[例（%）]

　　3 讨论

　　目前，随着人口不断老龄化，行腹部手术患者比例也在逐渐增加，且受到老年患者机体的特殊性，对麻醉药物的敏感性、耐受性也存在较大差异。同时，鉴于老年患者脏器功能出现退行性改变，对麻醉药物的代谢能力和清除能力相对较慢，且受到糖尿病、高血压等的影响，进一步增加腹部手术的危险性。另外，术后患者还常出现POCD等现象，致使患者出现精神错乱、记忆力降低、认知功能改变等现象[5,6].

　　表1 两组手术前后肺功能指标比较

　　表2 两组手术前后MMSE评分比较

　　因此，在对老年患者进行腹部手术的过程中，必须要选择最佳的麻醉方式，以最大限度地降低术中肺部、认知功能的影响。目前，临床上最常用的麻醉方式主要有全身麻醉、硬膜外麻醉等。研究表明，在对腹部手术患者实施全身麻醉的过程中，小剂量的麻醉会对患者产生强烈的应激现象，致使患者血流动力学产生明显的波动[7].而加大静脉麻醉的药物剂量，则会在很大程度上延长患者苏醒时间，并对患者肺部功能产生严重影响，并导致患者术后出现明显的POCD.

　　近年来，伴随着麻醉技术的进一步发展，硬膜外麻醉方案也在临床上得到了广泛的应用。在对行腹部手术患者进行全身麻醉诱导时，受到插管、拔管刺激的影响，患者会出现心率加快、血压上升等生理应激反应，而在这种情况下，联合硬膜外麻醉方案，可有效降低患者机体在全身麻醉下出现的应激反应，并避免患者的血压、心率等出现较大的波动。研究表明，对患者实施硬膜外麻醉，术后拔管时间也相对较早、苏醒质量较高，进而在很大程度上降低患者POCD发生率。

　　本研究结果显示，术后观察组（MVV-VE）/FEV1、MVV/FEV1高于对照组，RV/TLC低于对照组；术后3 h、6 h、1 d、3 d、7 d观察组MMSE评分高于对照组；术后3 h、6 h、1 d、3 d观察组POCD发生率低于对照组，表明全身麻醉复合硬膜外麻醉对老年腹部手术患者肺功能和术后认知功能的影响较小，值得临床推广应用。

　　参考文献
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　　[3] 姚艳，钟彦波，肖炯，等。预见性护理对糖尿病肾病血液透析患者医院感染的预防效果分析[J].基层医学论坛，2018,22（27）：3799-3800.DOI:10.19435/j.1672-1721.2018.27.011.
　　[4] 缪希荣，包丹丹。全麻复合硬膜外麻醉在糖尿病腹部手术中的应用体会[J].糖尿病新世界，2018,21（14）：53-54.
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　　[6] 马凯宇，张亚军，吴斌，等。复合硬膜外麻醉与单纯全麻对老年腹部手术患者肺功能和术后肺部感染影响的对比分析[J].中华肺部疾病杂志：电子版，2018,11（2）：204-206.
　　[7] 韩梅，王军亮，赵昭。复合硬膜外麻醉对老年腹部手术患者肺功能及并发症的影响分析[J].中国医药科学，2018,8（7）：12-16.DOI:10.3969/j.issn.2095-0616.2018.07.005.
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